تنگی دریچه آئورت

بررسی اجمالی

تنگی دریچه آئورت - یا تنگی آئورت - وقتی باریک می شود دریچه آئورت قلب اتفاق می افتد. این باریک از باز شدن کامل دریچه جلوگیری می کند ، که باعث کاهش یا انسداد جریان خون از قلب شما در شریان اصلی بدن (آئورت) و به بعد به بقیه بدن می شود.

هنگامی که خون از طریق جریان خون عبور می کند دریچه آئورت کاهش یافته یا مسدود شده است ، قلب شما باید بیشتر کار کند تا خون را به بدن شما منتقل کند. سرانجام ، این کار اضافی میزان خونی را که می تواند پمپ کند محدود می کند ، و این می تواند علائم ایجاد کند و همچنین ممکن است عضله قلب شما را ضعیف کند.

درمان شما به شدت شرایط شما بستگی دارد. برای ترمیم یا تعویض دریچه ممکن است به جراحی نیاز داشته باشید. بدون درمان ، تنگی دریچه آئورت می تواند منجر به مشکلات جدی قلبی شود.

انواع

1. دریچه آئورت دو طرفه

علائم

تنگی دریچه آئورت از خفیف تا شدید است. علائم و نشانه های تنگی دریچه آئورت به طور کلی در صورت شدید شدن دریچه ایجاد می شود. برخی از افراد مبتلا به تنگی دریچه آئورت ممکن است تا سالها علائمی نداشته باشند. علائم و نشانه های تنگی دریچه آئورت ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• صدای غیرطبیعی قلب (سوفل قلب) که از طریق استتوسکوپ شنیده می شود
• درد قفسه سینه (آنژین) یا تنگی همراه با فعالیت
• احساس ضعف یا سرگیجه یا غش کردن در اثر فعالیت
• تنگی نفس ، به ویژه هنگامی که فعال بوده اید
• خستگی ، خصوصاً در زمان افزایش فعالیت
• تپش قلب - احساس ضربان قلب سریع و متلاطم
• کم غذا خوردن (عمدتا در کودکان مبتلا به تنگی دریچه آئورت)
• عدم افزایش وزن کافی (عمدتا در کودکان مبتلا به تنگی دریچه آئورت)

اثرات تضعیف کننده قلب تنگی دریچه آئورت ممکن است منجر به نارسایی قلبی شود. علائم و نشانه های نارسایی قلبی شامل خستگی ، تنگی نفس و تورم مچ پا و پا است.

چه موقع به پزشک مراجعه کنید

اگر سوفل قلبی دارید ، پزشک ممکن است به شما توصیه کند به یک متخصص قلب مراجعه کنید. اگر علائمی مشاهده کردید که ممکن است تنگی دریچه آئورت را نشان دهد ، به پزشک مراجعه کنید.

علل

قلب شما چهار دریچه دارد که جریان خون را در مسیر صحیح حفظ می کند. این دریچه ها شامل دریچه میترال ، دریچه سه تایی ، دریچه ریوی و دریچه آئورت است. هر دریچه دارای فلپ (کاسپس یا جزوه) است که در طی هر ضربان قلب یک بار باز و بسته می شود. بعضی اوقات ، دریچه ها به درستی باز یا بسته نمی شوند ، جریان خون در قلب شما را مختل می کند و به طور بالقوه توانایی پمپاژ خون به بدن شما را مختل می کند.

در تنگی دریچه آئورت ، دریچه آئورت بین پایین سمت چپ محفظه قلب (بطن چپ) و شریان اصلی که خون را از قلب به بدن می رساند (آئورت) باریک می شود (تنگی).

هنگامی که دریچه آئورت باریک می شود ، بطن چپ باید بیشتر کار کند تا مقدار کافی خون را به آئورت و به بقیه بدن برسانید. این می تواند باعث ضخیم شدن و بزرگ شدن بطن چپ شود. در نهایت کار اضافی قلب می تواند بطن چپ و قلب شما را به طور کلی ضعیف کند و در نهایت می تواند منجر به نارسایی قلبی و سایر مشکلات شود.

تنگی دریچه آئورت می تواند به دلایل مختلفی از جمله:

• نقص مادرزادی قلب. دریچه آئورت از سه فلپ محکم و مستطیل شکل مثلثی شکل تشکیل شده است که کاسپ نامیده می شود. برخی از کودکان با دریچه آئورت متولد می شوند که به جای سه ، فقط دو تا حلقه (دو شانه) دارد. همچنین ممکن است افراد با یک تاشک (تک شانه) یا چهار (چهار گوش) به دنیا بیایند ، اما این موارد نادر هستند.

  این نقص ممکن است تا بزرگسالی مشکلی ایجاد نکند ، در این زمان ممکن است دریچه شروع به تنگ شدن یا نشت کند و ممکن است نیاز به ترمیم یا تعویض باشد.

  وجود دریچه آئورت غیرطبیعی مادرزادی نیاز به ارزیابی منظم توسط پزشک دارد تا علائم مشکلات دریچه را مشاهده کند. در بیشتر موارد ، پزشکان نمی دانند چرا دریچه قلب به درستی رشد نمی کند ، بنابراین چیزی نیست که شما بتوانید از آن جلوگیری کنید.

تجمع کلسیم روی دریچه. با افزایش سن ، دریچه های قلب ممکن است رسوبات کلسیم را جمع کنند (کلسیفیکاسیون دریچه آئورت). کلسیم ماده معدنی موجود در خون شما است. همانطور که خون به طور مکرر بر روی دریچه آئورت جریان می یابد ، رسوبات کلسیم می تواند بر روی لبه های دریچه جمع شود. این رسوبات کلسیم ارتباطی با مصرف قرص کلسیم یا نوشیدن نوشیدنی های غنی شده با کلسیم ندارد.

این رسوبات ممکن است هرگز مشکلی ایجاد نکنند. با این حال ، در برخی از افراد - به ویژه در افرادی که دارای دریچه آئورت غیرطبیعی مادرزادی هستند ، مانند دریچه آئورت دو طرفه - رسوبات کلسیم منجر به سفت شدن لبه های دریچه می شود. این سفت شدن دریچه آئورت را باریک می کند و می تواند در سنین پایین رخ دهد.

با این وجود ، تنگی دریچه آئورت که مربوط به افزایش سن و تجمع رسوبات کلسیم روی دریچه آئورت است ، بیشتر در افراد مسن دیده می شود. معمولاً تا سن 70 یا 80 سالگی علائم ایجاد نمی کند.

تب روماتیسمی. عارضه عفونت استراتیوی گلو ، تب روماتیسمی ممکن است منجر به تشکیل بافت زخم روی دریچه آئورت شود. بافت اسکار به تنهایی می تواند دریچه آئورت را باریک کرده و منجر به تنگی دریچه آئورت شود. بافت اسکار همچنین می تواند سطح ناصافی ایجاد کند که می تواند رسوبات کلسیم روی آن جمع شود و در ایجاد تنگی دریچه آئورت در اواخر زندگی نقش داشته باشد. دریچه آسیب دیده قلب ممکن است کاملاً باز یا بسته نشود - یا هر دو. در حالی که تب روماتیسمی در ایالات متحده نادر است ، برخی از بزرگسالان مسن از کودکی تب روماتیسمی داشتند.

عوامل خطر

عوامل خطر تنگی دریچه آئورت عبارتند از:

• سن بالاتر
• برخی از بیماری های قلبی که در بدو تولد وجود دارد (بیماری مادرزادی قلب) مانند دریچه آئورت دو طرفه
• سابقه عفونت هایی که می توانند قلب را تحت تأثیر قرار دهند
• داشتن عوامل خطر قلبی عروقی ، مانند دیابت ، کلسترول بالا و فشار خون بالا
• بیماری مزمن کلیه
• سابقه پرتودرمانی در قفسه سینه

عوارض

تنگی دریچه آئورت می تواند عوارضی ایجاد کند ، از جمله:

• نارسایی قلبی
• سکته مغزی
• خون لخته
• خونریزی
• ناهنجاری های ریتم قلب (آریتمی)
• عفونت هایی که بر قلب تأثیر می گذارند ، مانند اندوکاردیت
• مرگ

پیشگیری

برخی از راه های ممکن برای جلوگیری از تنگی دریچه آئورت در clude:

• انجام اقدامات پیشگیری از تب روماتیسمی. این کار را می توانید با اطمینان از مراجعه به پزشک هنگام گلودرد انجام دهید. گلودرد درمان نشده می تواند به تب روماتیسمی تبدیل شود. خوشبختانه استرپتوکوک گلو معمولاً به راحتی با آنتی بیوتیک قابل درمان است. تب روماتیسمی بیشتر در کودکان و بزرگسالان دیده می شود.
• پرداختن به عوامل خطر بیماری عروق کرونر. این موارد شامل فشار خون بالا ، چاقی و سطح کلسترول بالا است. این عوامل ممکن است با تنگی دریچه آئورت در ارتباط باشند ، بنابراین بهتر است در صورت ابتلا به تنگی دریچه آئورت ، وزن ، فشار خون و سطح کلسترول خود را کنترل نکنید.
• مراقبت از دندان ها و لثه ها. ممکن است بین لثه های آلوده (التهاب لثه) و بافت قلب آلوده (آندوکاردیت) ارتباط وجود داشته باشد. التهاب بافت قلب ناشی از عفونت می تواند باعث تنگی عروق و تشدید دریچه آئورت شود.

هنگامی که دانستید دچار تنگی دریچه آئورت هستید ، ممکن است پزشک توصیه کند که فعالیت شدید را محدود کنید تا از کار بیش از حد خود جلوگیری کنید. قلب.

محتوای:

تشخیص

برای تشخیص تنگی دریچه آئورت ، پزشک ممکن است علائم و نشانه های شما را بررسی کند ، در مورد سابقه پزشکی و معاینه فیزیکی پزشک شما ممکن است با استفاده از استتوسکوپ به قلب شما گوش کند تا تشخیص دهد آیا سوفل قلبی دارید که نشان دهنده وضعیت دریچه آئورت است. یک پزشک آموزش دیده در بیماری های قلبی (متخصص قلب) ممکن است شما را ارزیابی کند.

پزشک شما ممکن است چندین آزمایش برای تشخیص وضعیت شما و تعیین علت و شدت بیماری شما انجام دهد. آزمایشات ممکن است شامل موارد زیر باشد:

اکوکاردیوگرام. این آزمایش از امواج صوتی برای تولید تصاویر ویدئویی قلب شما در حال حرکت استفاده می کند. در طول این آزمایش ، متخصصان دستگاهی مانند گرز (مبدل) را بر روی سینه شما نگه می دارند. پزشکان ممکن است از این آزمایش برای ارزیابی اتاق های قلب ، دریچه آئورت و جریان خون در قلب شما استفاده کنند. اگر پزشک مشکوک به بیماری دریچه قلب باشد به طور کلی از این تست برای تشخیص وضعیت شما استفاده می کند.

این آزمایش می تواند به پزشکان کمک کند تا از نزدیک وضعیت دریچه آئورت و علت و شدت آن را بررسی کنند. شرایط شما همچنین می تواند به پزشکان کمک کند تا دریابند که شما به بیماری دریچه قلب اضافی مبتلا هستید یا نه.

پزشکان ممکن است نوع دیگری از اکوکاردیوگرام به نام اکوکاردیوگرام ترانس مری را انجام دهند تا دریچه آئورت را از نزدیک ببینند. در این آزمایش ، یک مبدل کوچک متصل به انتهای لوله در لوله منتهی از دهان به معده (مری) فرو می رود.

• الکتروکاردیوگرام (ECG). در این آزمایش سیم (الکترود) متصل به پد روی پوست شما فعالیت الکتریکی قلب شما را اندازه گیری می کند. نوار قلب می تواند محفظه های بزرگ قلب ، بیماری های قلبی و ریتم های غیر طبیعی قلب شما را تشخیص دهد.
• رادیوگرافی قفسه سینه. اشعه ایکس قفسه سینه می تواند به پزشک شما کمک کند تا تشخیص دهد قلب شما بزرگ شده است یا خیر ، که می تواند در تنگی دریچه آئورت رخ دهد. همچنین می تواند نشان دهد که آیا شما یک رگ خونی (آئورت) بزرگ شده از قلب دارید یا تجمع کلسیم روی دریچه آئورت دارید. پرتونگاری از قفسه سینه همچنین می تواند به پزشکان کمک کند تا وضعیت ریه های شما را تشخیص دهند.
• آزمایش های ورزشی یا آزمایش های استرس. آزمایش های ورزشی به پزشکان کمک می کند تا در هنگام فعالیت بدنی علائم و نشانه های بیماری دریچه آئورت را داشته باشند یا خیر ، و این آزمایشات می تواند به تعیین شدت وضعیت شما کمک کند. اگر قادر به ورزش نیستید ، ممکن است از داروهایی استفاده کنید که تأثیرات مشابه ورزش بر روی قلب شما دارند.
• اسکن توموگرافی کامپیوتری قلب (CT). در سی تی اسکن قلب از مجموعه ای از اشعه ایکس برای ایجاد تصاویر دقیق از قلب و دریچه های قلب استفاده می شود. پزشکان ممکن است از این آزمایش برای اندازه گیری اندازه آئورت و مشاهده دقیق تر دریچه آئورت استفاده کنند.
• MRI قلب. در MRI قلب از میدان های مغناطیسی و امواج رادیویی برای ایجاد تصاویر دقیق از قلب شما استفاده می شود. این آزمایش ممکن است برای تعیین شدت وضعیت شما و ارزیابی اندازه آئورت انجام شود.

کاتتریزاسیون قلب. این آزمایش غالباً برای تشخیص بیماری دریچه آئورت استفاده نمی شود ، اما اگر آزمایشات دیگر قادر به تشخیص بیماری یا تعیین شدت آن نباشند ، ممکن است از آن استفاده شود.

در این روش ، پزشک شما لوله نازک (کاتتر) از طریق یک رگ خونی در بازو یا کشاله ران شما و آن را به یک شریان در قلب شما هدایت می کند.

پزشکان ممکن است یک ماده رنگی را از طریق کاتتر تزریق کنند ، که به عروق شما در X- اشعه (آنژیوگرام کرونر). این یک تصویر دقیق از عروق قلب و نحوه عملکرد قلب شما را به پزشک ارائه می دهد. همچنین می تواند فشار داخل اتاقهای قلب شما را اندازه گیری کند.

درمان

درمان تنگی دریچه آئورت به شدت وضعیت شما بستگی دارد ، چه علائم و چه علائمی را تجربه کنید. اگر علائم شما خفیف باشد یا علائمی را تجربه نکنید ، پزشک ممکن است با قرار ملاقات های پیگیری منظم وضعیت شما را کنترل کند. پزشک شما ممکن است شما را به تغییر سبک زندگی سالم و استفاده از داروها برای درمان علائم یا کاهش خطر عوارض توصیه کند.

در نهایت ممکن است برای ترمیم یا تعویض دریچه آئورت بیمار به جراحی نیاز داشته باشید. در برخی موارد ، حتی اگر علائمی را تجربه نمی کنید ، ممکن است پزشک جراحی را به شما توصیه کند. اگر مجدداً جراحی قلب انجام می دهید ، پزشکان ممکن است همزمان عمل جراحی دریچه آئورت را انجام دهند.

جراحی برای ترمیم یا تعویض دریچه آئورت معمولاً از طریق بریدگی (برش) در قفسه سینه انجام می شود. رویکردهای کمتر تهاجمی ممکن است در دسترس باشد ، و پزشک شما را ارزیابی می کند تا مشخص کند که آیا شما کاندید این روش ها هستید یا خیر.

اگر دچار تنگی دریچه آئورت هستید ، در یک مرکز پزشکی با استفاده از تیم چند رشته ای از متخصصان قلب و عروق و سایر پزشکان و کادر پزشکی آموزش دیده و با تجربه در ارزیابی و درمان بیماری دریچه قلب. این تیم می تواند برای تعیین مناسب ترین روش درمانی برای شرایط شما با شما همکاری کند.

گزینه های جراحی عبارتند از:

ترمیم دریچه آئورت

جراحان بندرت آئورت را ترمیم می کنند دریچه برای درمان تنگی دریچه آئورت و به طور کلی تنگی دریچه آئورت نیاز به تعویض دریچه آئورت دارد. برای ترمیم دریچه آئورت ، جراحان می توانند دریچه های دریچه (cusp) را که با هم جوش خورده اند از یکدیگر جدا کنند. دریچه ای با دهانه باریک (تنگی دریچه آئورت). در این روش ، که به آن بالون ولووپلاستی می گویند ، پزشک کاتتری را با یک بالون در نوک آن وارد رگ بازو یا کشاله ران می کند و آن را به دریچه آئورت هدایت می کند. پزشکی که این روش را انجام می دهد ، بادکنک را باد می کند و باعث باز شدن دریچه می شود. سپس بالون تخلیه می شود و کاتتر و بالون برداشته می شود.

این روش می تواند تنگی دریچه آئورت را در نوزادان و کودکان درمان کند. با این حال ، این دریچه در بزرگسالانی که این عمل را انجام داده اند مجدداً باریک می شود ، بنابراین معمولاً فقط در بزرگسالانی که برای جراحی بیش از حد بیمار هستند یا منتظر تعویض دریچه هستند انجام می شود ، زیرا آنها معمولاً به اقدامات اضافی برای درمان دریچه تنگ نیاز دارند. با گذشت زمان.

تعویض دریچه آئورت

برای درمان تنگی دریچه آئورت غالباً به تعویض دریچه آئورت نیاز است. در تعویض دریچه آئورت ، جراح شما دریچه آسیب دیده را برمی دارد و یک دریچه مکانیکی یا دریچه ساخته شده از بافت قلب گاو ، خوک یا انسان (دریچه بافت بیولوژیکی) را جایگزین می کند.

دریچه های بافت بیولوژیکی با گذشت زمان تحلیل می روند و ممکن است در نهایت نیاز به تعویض باشد. افرادی که دریچه مکانیکی دارند برای جلوگیری از لخته شدن خون باید مادام العمر از داروهای رقیق کننده خون استفاده کنند. پزشک شما درباره مزایا و خطرات هر نوع دریچه با شما صحبت خواهد کرد و در مورد اینکه کدام یک از دریچه ها برای شما مناسب است بحث خواهد کرد.

پزشکان ممکن است یک روش کم تهاجم به نام تعویض دریچه آئورت ترانس کاتر (TAVR) را برای جایگزینی یک دریچه آئورت باریک. TAVR ممکن است گزینه ای برای افرادی باشد که در معرض خطر متوسط ​​یا زیاد عوارض ناشی از تعویض دریچه آئورت جراحی قرار دارند.

در TAVR ، پزشکان یک سوند در ساق پا یا سینه شما قرار داده و آن را به قلب شما هدایت می کنند. . سپس یک دریچه تعویض از طریق کاتتر وارد شده و به قلب شما هدایت می شود. یک بالون ممکن است دریچه را منبسط کند ، یا برخی از دریچه ها می توانند خود را منبسط کنند. هنگامی که دریچه کاشته می شود ، پزشکان کاتتر را از رگ خونی شما خارج می کنند.

پزشکان همچنین ممکن است یک روش کاتتر را برای قرار دادن یک دریچه تعویض در یک دریچه بافت بیولوژیکی خراب انجام دهند که دیگر به درستی کار نمی کند. سایر روشهای کاتتر برای ترمیم یا تعویض دریچه های آئورت همچنان مورد تحقیق قرار می گیرند.

آزمایشات بالینی

شیوه زندگی و درمان های خانگی

قرار ملاقات های پیگیری منظمی خواهید داشت با پزشک خود برای کنترل وضعیت خود شما باید طبق داروهای تجویز شده تمام داروهای خود را مصرف کنید.

ممکن است پزشک به شما پیشنهاد دهد چندین تغییر در سبک زندگی سالم برای قلب خود را در زندگی خود بگنجانید ، از جمله:

• خوردن یک رژیم غذایی سالم برای قلب. از انواع میوه ها و سبزیجات ، لبنیات کم چرب یا فاقد چربی ، مرغ ، ماهی و غلات کامل استفاده کنید. از مصرف چربی های اشباع و ترانس و نمک و شکر اضافی خودداری کنید.
• حفظ وزن مناسب. هدف داشتن وزن سالم است. اگر اضافه وزن یا چاقی دارید ، پزشک توصیه می کند لاغر شوید.
• فعالیت بدنی منظم داشته باشید. سعی کنید حدود 30 دقیقه فعالیت بدنی مانند پیاده روی سریع را در برنامه روزانه تناسب اندام خود قرار دهید.
• کنترل استرس. روش هایی برای کمک به کنترل استرس خود پیدا کنید ، مانند فعالیت های آرام سازی ، مراقبه ، فعالیت بدنی و گذراندن وقت با خانواده و دوستان.
• اجتناب از استعمال دخانیات. اگر سیگار می کشید ، آن را ترک کنید. از پزشک در مورد منابعی برای کمک به شما در ترک سیگار سوال کنید. پیوستن به یک گروه پشتیبانی ممکن است مفید باشد.

برای زنان مبتلا به تنگی دریچه آئورت ، مهم است که قبل از بارداری با پزشک خود صحبت کنید. پزشک می تواند با شما درمورد اینکه چه داروهایی را می توانید با خیال راحت مصرف کنید و اینکه آیا ممکن است به روشی برای درمان وضعیت دریچه خود قبل از بارداری نیاز داشته باشید ، بحث کند.

شما احتمالاً نیاز به نظارت دقیق توسط پزشک در دوران بارداری خواهید داشت. پزشکان ممکن است به زنان مبتلا به تنگی دریچه شدید توصیه کنند از بارداری جلوگیری کنند تا از بروز عوارض جلوگیری کنند.

آماده شدن برای قرار ملاقات

اگر فکر می کنید دچار تنگی دریچه آئورت هستید ، برای تعیین وقت قبلی وقت بگیرید. دکتر شما در اینجا برخی اطلاعات برای کمک به شما در آمادگی برای قرار ملاقات آورده شده است.

کاری که می توانید انجام دهید

• از محدودیت های قبل از قرار ملاقات آگاه باشید. وقتی قرار ملاقات می گذارید ، س askال کنید آیا کاری پیش از این لازم است انجام دهید.
• علائم خود را بنویسید ، از جمله مواردی که به نظر می رسد با بیماری دریچه قلب ارتباط ندارند.
• اطلاعات شخصی اصلی را بنویسید ، از جمله سابقه خانوادگی بیماری قلبی ، و هرگونه استرس عمده یا تغییر در زندگی اخیر.
• لیستی از تمام داروها ، ویتامین ها و مکمل هایی که مصرف می کنید تهیه کنید.
• از اعضای خانواده استفاده کنید یا در صورت امکان دوست همراه باشید. شخصی که شما را همراهی می کند می تواند به شما کمک کند اطلاعاتی را که دریافت می کنید به خاطر بسپارید.
• آماده بحث در مورد رژیم غذایی و عادات ورزشی خود باشید. اگر قبلاً خوب غذا نمی خورید و ورزش نمی کنید ، آماده باشید تا در مورد چالش هایی که ممکن است در شروع کار با آن روبرو شوید با پزشک خود صحبت کنید.
• سوالات خود را بنویسید تا از پزشک خود بپرسید.

در مورد تنگی دریچه آئورت ، برخی از س basicالات اساسی که باید از پزشک بپرسید عبارتند از:

• چه عواملی احتمالاً باعث بروز علائم یا بیماری من شده است؟
• علل احتمالی دیگر من چیست علائم یا وضعیت؟
• چه آزمایشاتی لازم خواهم داشت؟
• بهترین روش درمانی چیست؟
• گزینه های اصلی رویکرد شما چیست؟ / li>
• من سایر شرایط سلامتی را دارم. چگونه می توانم آنها را با هم به بهترین وجه مدیریت کنم؟
• آیا محدودیت هایی وجود دارد که باید رعایت کنم؟
• آیا باید به متخصص مراجعه کنم؟
• در صورت نیاز به جراحی ، کدام جراح آیا شما برای جراحی دریچه قلب توصیه می کنید؟
• آیا جایگزینی عمومی برای دارویی که تجویز می کنید وجود دارد؟
• آیا بروشورها یا سایر مواد چاپی دیگری وجود دارد که بتوانم با خود ببرم؟ چه وب سایت هایی را پیشنهاد می کنید؟

در پرسیدن س questionsالات دیگری که دارید تردید نکنید.

چه انتظاری از پزشک خود دارید

پزشک خود احتمالاً چندین س youال از شما می پرسد ، از جمله:

• چه زمانی علائم شما شروع شد؟
• آیا علائم شما مداوم بوده یا گاه به گاه؟
• علائم شما چقدر شدید است؟
• به نظر می رسد در صورت وجود چه مواردی علائم شما را بهبود می بخشد؟
• به نظر می رسد چه علتی علائم شما را بدتر می کند؟