دکتر راسل پورتنوی ، رهبر پزشکی درد ، به سritالات اساسی در مورد استفاده از مواد افیونی برای درد مزمن پاسخ می دهد

"فقط حدود 5٪ از افراد مبتلا به درد مزمن هرگز به متخصص مراجعه می كنند." (RUSSELL K. PORTENOY)

راسل K. Portenoy ، MD ، رئیس گروه داروی درد است. و مراقبت تسکینی در مرکز پزشکی بت اسرائیل در شهر نیویورک.

س: آیا می گویید افیون آخرین چاره است؟

پاسخ: خیر ، مواد افیونی باید باشد برای هر بیمار مبتلا به درد مزمن ، متوسط ​​تا شدید در نظر گرفته شده است ، اما در هر صورت ، فقط پس از بررسی دقیق پاسخ به چندین سوال ، اوپیوئید را تجویز می کنید.

س: این سوالات چیست؟

پاسخ: اولاً ، درمان معمول با توجه به این درد چیست؟ دوم ، آیا روش درمانی دیگری وجود دارد که دارای اثربخشی و ایمنی خوب یا بهتری باشد؟ سوم ، آیا این شخص به هر دلیلی در معرض خطر نسبتاً زیاد عوارض جانبی افیون است؟ و چهارم ، آیا این بیمار به احتمال زیاد یک مصرف کننده دارو است ، یا اینکه سابقه استفاده از مواد وجود دارد؟

بنابراین در بعضی موارد ، به عنوان مثال یک بیمار با درد شدید که با چندین مورد خوب کار نکرده است آمپول های استروئیدی یا دارویی و فیزیوتراپی و کسی که کمردرد آنقدر شدید به پزشک مراجعه می کند که قادر به راه رفتن نیست - ممکن است بیمار برای آزمایش به عنوان یک کاندید در نظر گرفته شود.

س: چه چیزی نمونه ای از آن فرآیند بررسی با یک بیمار معمولی است که به آرتروز زانو و پهلو مبتلا است.

پاسخ: همه موافقت می کنند که درمان های خط اول معمولاً شامل استامینوفن ، فیزیوتراپی یا واحد TENS باشد. ، یا شاید - اگر مفصلی منفرد وجود داشته باشد که دارای تورم باشد - تزریق.

خط بعدی درمان NSAID خواهد بود. اما اگر آن فرد سابقه زخم یا سابقه بیماری بد قلبی داشته باشد ، خطر NSAID نسبتاً زیاد خواهد بود. بنابراین ممکن است در آن مرحله آن بیمار برای آزمایش یک مخدر در نظر گرفته شود.

صفحه بعدی: چگونه از داروهای آزمایشی استفاده می کنم؟

س: اگر من آن بیمار باشم و من تحت آزمایش قرار گرفتم ، چگونه از داروها استفاده می کنم؟

پاسخ: به نظر می رسد تقریباً همه افراد مبتلا به درد مزمن بیشتر از استفاده منظم ، ثابت و برنامه ریزی شده بر خلاف استفاده از PRN بهره مند می شوند. یک تصور عمومی وجود دارد که دو دهه از آن می گذرد ، اگر بیماران 24/7 روز در خون داروی ضد درد داشته باشند ، بهتر عمل می کنند. این به روشی پایدار انجام می شود ، به طوری که سطح خون زیاد نوسان نمی کند.

س: در کل طیف درمان های درد مزمن ، مواد افیونی در کجا جای می گیرند؟

پاسخ: استفاده مزمن از افیون درمانی برای درمان سندرم های درد غیر سرطانی ، مانند سردرد و کمردرد و آرتروز ، همچنان بحث برانگیز است. امروزه اکثر متخصصان درد می گویند که در هر بیمار مبتلا به درد مزمن ، متوسط ​​تا شدید ، ممکن است مواد افیونی در نظر گرفته شود ، اما به طور کلی فقط در صورت عدم وجود گزینه های درمانی دیگر که اثر مطلوبی و ایمن داشته باشد ، باید آنها را مصرف کرد. کوتاه ترین راه برای گفتن این است که اکثر متخصصان درد درمان خط اول مواد افیونی را برای دردهای مزمن غیر سرطانی در نظر نمی گیرند مگر در بیماران بسیار منتخب.

اما ما تجربه بالینی زیادی را جمع آوری کرده ایم که موارد زیر را پیشنهاد می کند: زیر جمعیت بیماران مبتلا به درد مزمن ، که می تواند به درمان طولانی مدت با مواد افیونی دسترسی داشته باشد ، و در صورت عدم وجود عوارض جانبی غیر قابل تحمل و بدون ایجاد تحمل یا نیاز به افزایش دوز ، کنترل پایدار و معنی دار درد را تجربه خواهند کرد . و هیچ رفتار ناهنجاری مرتبط با مواد مخدر همراه با سو abuse استفاده ، انحراف یا اعتیاد ایجاد نخواهند کرد.

س: در مورد استفاده از مواد افیونی برای درد شایع چه می کنید؟

پاسخ: به نظر می رسد مانند حدود 60٪ بیماران مبتلا به درد مزمن دارای شعله ور هستند که می توان آن را درد بزرگی نامید و در جمعیت سرطانی ، استفاده از یک افیون کوتاه مدت که همزمان با داروی طولانی مدت تجویز می شود استاندارد مراقبت است.

با درد غیر سرطانی ، یک هدف متحرک است. مردم در تلاشند بفهمند که آیا باید استاندارد مراقبت باشد یا خیر. من فکر می کنم نباید من فکر می کنم باید یک مورد به مورد تصمیم گیری شود.

صفحه بعدی: عوامل خطر کدامند؟

س: برخی از عوامل خطر در هنگام بررسی مواد مخدر کدامند؟ ؟ آیا همه آنها به اعتیاد مربوط می شوند؟

پاسخ: خیر. فرض کنید شما یک بیمار مبتلا به بیماری ریوی بسیار بد دارید که ممکن است در معرض خطر اثرات تنفسی باشد. (اوپیوئیدها می توانند تنفس را سرکوب کنند.) یا شما یک بیمار دارید که دارای مشکلات گوارشی شدید است - جایی که یبوست ناشی از مواد مخدر ممکن است بسیار مشکل ساز شود. یا شما یک فرد مسن مبتلا به آرتروز دارید که به زوال عقل خفیف مبتلا است: در این صورت ، تعصب آزمایش NSAID است زیرا مخدر احتمال ایجاد اختلال در شناخت بیشتر است.

پرسش: آیا این مورد نهایی است نگرانی ، اعتیاد؟

پاسخ: خیر ، از آن گسترده تر است. این استفاده از مواد مخدر مسئولانه است ، اصطلاحی که من به طور عمدی استفاده می کنم ، زیرا برای پزشکان ، اعتیاد یک مشکل غیر معمول است - یک مسئله بسیار بسیار جدی ، اما این یک مشکل غیر معمول است.

س: بنابراین استفاده های غیرمسئولانه ای وجود دارد که منفی است شامل اعتیاد است؟

پاسخ: آنچه در پزشکان بیشتر از اعتیاد متداول است ، رفتاری است که در رابطه با مواد مخدر انحرافی نامیده می شود. رفتارهایی مانند خرید با دکتر یا مراجعه مکرر به ED ، یا افزایش دوز در هنگام شعله ور شدن درد بدون اجازه. یا مصرف یک افیون برای کمک به خوابیدن شبانه ، یا مصرف آن هنگام احساس اضطراب. یا در برخی موارد بدون استفاده از داروی غیرقانونی مانند سیگار کشیدن ماری جوانا در آخر هفته ، به شما اطلاع می دهد.

یک پزشک بالینی که سعی در تهیه این داروها با خیال راحت دارد ، باید تمام این رفتارها را کنترل کرده و سعی کند با آنها کار کند. بیمار به گونه ای که رفتار در مورد این داروها مسئول باشد - یعنی داروها را طبق آنچه که تجویز شده مصرف کنید.

س: به این سادگی نیست که بگوییم مواد افیونی "زیاد" دارند ، درست است؟ سوus استفاده کنندگان از مواد مخدر چه "فوایدی" می یابند؟

پاسخ: مطالعاتی انجام شده است که نشان می دهد در یک فرد معمول - بدون سابقه و بدون سابقه خانوادگی اعتیاد - واکنش خلق و خوی معمول تولید شده توسط مواد افیونی ، بد خلقی است و نه سرخوشی. اما در برخی موارد ، ممکن است توسط یک بیماری روانپزشکی همزمان مبتلا شوند - ممکن است اختلال اضطرابی داشته باشند و متوجه شوند که این داروها مقداری از اضطراب را کاهش می دهند. یا اینکه آنها یک اختلال افسردگی دارند - این داروها در دهه 1950 به عنوان داروهای ضد افسردگی قبل از داشتن داروهای ضد افسردگی واقعی مورد استفاده قرار می گرفتند.

یا ممکن است بیمار دارای یک اختلال روانپزشکی همزمان باشد که با استفاده از داروهای تکانشی همراه باشد - هر داروی دارای اثر متمرکز ، هر دارویی که بطور تکان دهنده ای آگاهی آنها را تغییر دهد.

همچنین افرادی وجود دارند که بیولوژی اعتیاد دارند و این عمیق است. من با پزشکی که به مواد افیونی اعتیاد پیدا کرده صحبت کردم و او به من گفت که اولین باری که یک افیون مصرف کرد ، مثل اینکه چیزی بسیار جادویی درباره زندگی کشف کرده است. او گفت ، "من می دانستم که این ماده من است ، این چیزی بود که من به آن احتیاج داشتم." با یک دوز واحد.

صفحه بعدی: خطر اعتیاد واقعی چیست؟

س: خطر اعتیاد واقعی چیست؟

پاسخ: بیشترین دانشمندانی که در این منطقه کار می کنند ، فکر می کنند حدود 10٪ از جمعیت کشورهای پیشرفته دارای استعداد بیولوژیکی ، یعنی استعداد ژنتیکی ، به طور بالقوه معتاد می شوند. واقعاً معتاد کدام عدد بسیار زیاد است ، 10٪.

س: اگر یک بیمار درد مزمن آزمایش های مختلف شما را پشت سر بگذارد و کاندید مناسبی برای یک افیون باشد ، چه اتفاقی می افتد؟

پاسخ: در در حال حاضر جامعه حرفه ای به پزشکان می گوید که هر زمان داروی تجویز شده ای را کنترل کنند دو وظیفه دارند.

پرسش: این برای تجربه بیمار به چه معناست؟

پاسخ: هر بیمار باید یک ارزیابی جامع و طبقه بندی خطر انجام دهد. پزشک شرح حال می گیرد و سپس تصمیم می گیرد: آیا این فرد در معرض خطر بالایی است یا در معرض خطر ابتلا به رفتارهای مرتبط با مواد مخدر است؟

مهمترین عواملی که فرد را در یک گروه پرخطر قرار می دهد سابقه شخصی سو abuse مصرف مواد فعلی یا گذشته ، سابقه خانوادگی سو abuse مصرف مواد فعلی یا گذشته یا سابقه اختلال عمده روانپزشکی است. و عوامل بسیار زیاد دیگری نیز وجود دارد: سیگار کشیدن در حال حاضر ، سابقه سو abuse استفاده جسمی یا جنسی.

س: از یک بیمار پر خطر مثال بزنید.

پاسخ: یک مرد جوان که در حین کار کمر خود را مجروح کرده و به مدت شش ماه درد دارد ، به پزشک مراجعه می کند ، و سابقه نشان می دهد که بیمار آخر هفته بیش از حد شراب می نوشد ، هفته ای سه شب ماری جوانا استفاده می کند و یک برادر دارد که سم زدایی کرده است. اگر یک افیون برای آن بیمار در نظر گرفته شده باشد ، ساختار آن باید کاملاً مشخص و سفت و سخت باشد ، ممکن است شامل همه یا موارد زیر باشد.

صفحه بعدی: در مورد یک کم خطر به عنوان مثال؟

س: درمورد یک مثال کم خطر چطور؟

ج: یک بیمار 70 ساله به دلیل آرتروز دچار درد زانو و مفصل ران می شود و سابقه آن هیچ سابقه شخصی در مورد این بیماری را نشان نمی دهد. سو abuse مصرف مواد ، از جمله عدم استفاده از الکل ، نداشتن سابقه خانوادگی و بیماری روانی شناخته شده - این بیمار در معرض خطر بسیار بسیار کمی از بروز رفتارهای مشکل ساز است. برای آن بیمار ، ساختاری ممکن است یک ماهه برگردد و یک تماس تلفنی از وسط برقرار کند.

س: به نظر پیچیده است. آیا بیماران درد مزمن باید به دنبال یک متخصص باشند؟

پاسخ: فقط حدود 5٪ از افراد مبتلا به درد مزمن هرگز به متخصص مراجعه می کنند. این نوعی از درمان است که به مدت 20 سال ، افرادی مانند من نیاز به انجام این کار توسط پزشکان مراقبت های اولیه را تبلیغ می کردند.

س: به بیمارانی که به دنبال درمان احتمالی افیون هستند چه توصیه ای می کنید؟ ؟

پاسخ: من دوست دارم بیماران فکر کنند ، "مواد افیونی ممکن است مناسب باشد یا نباشد. اما من باید به پزشکی مراجعه کنم که از نظر تجویز مواد افیونی راحت باشد و همچنین می داند چگونه این کار را به روشی انجام دهد که برای من بی خطر و موثر باشد. وقتی به سراغ آن پزشک می روم ، می دانم که باید صادقانه بگویم و به او اجازه دهم ارزیابی خوبی انجام دهد. و من مجبورم سوابق خود را در اختیار آن شخص قرار دهم. اگر این بدان معنی است که من مجبورم صفحه های داروی ادرار داشته باشم ، همینطور هم خواهد بود. اگر مجبور باشم توافقنامه افیونی امضا کنم ، اگر منطقی و آموزشی باشد ، آن را امضا می کنم. اگر مجبور باشم همزمان بروم و توسط روانشناس معالجه شوم و توانایی پرداخت هزینه آن را داشته باشم ، این کار را انجام می دهم. "

باید تشخیص داده شود که این یک روش درمانی بحث برانگیز است که نیاز به تلاش زیادی از طرف پزشک و بیمار مجبور است نه تنها به درمان پایبند باشد ، بلکه باید ارتباط برقرار کند و مایل است تحت نظر قرار گیرد.

صفحه بعدی: آیا مواد افیونی کم استفاده می شوند؟

س: با توجه به همه اینها ، آیا شما اعتقاد دارید که در درمان درد مزمن از مواد افیونی کم استفاده می شود؟

پاسخ: کاملا. من حدود 25 سال است که این جنجال را در ایالات متحده می بینم. این یک آونگ است که بسته به میزان ترس افراد از اعتیاد و سو abuse استفاده به عقب و جلو می چرخد ​​و به این بستگی دارد که جامعه طرفداری در مورد بدرفتاری حرفی برای گفتن دارد.

در اینجا یک زمینه سیاسی و اجتماعی کامل وجود دارد که بر اساس هیچ دانش شناخته شده ای نیست. و به نظر می رسد که در دهه 2000 ، آونگ به سمت انکار بیشتر جهت مفید بودن درمان ، عدم تمایل بیشتر برای تجویز ، نگرانی بیشتر درباره تنظیم تغییر کرده است.

پرسش: این نوعی تأسف است برای افرادی که سود می برند از این داروها.

پاسخ: هیچ سوالی وجود ندارد. اما من می خواهم تصدیق کنم که همکارانم می گویند ، بسیاری از آنها - که 25 سال تحقیق هنوز اثبات اثبات طولانی مدت استفاده از مواد افیونی برای درد مزمن را نشان نداده است.

تعداد زیادی وجود داشته است تعداد آزمایشات بالینی خوب ، اما همه آنها کوتاه مدت یا در جمعیت بسیار منتخب بوده اند ، یا همه مسائل را اندازه گیری نکرده اند.

اما نکته اصلی این است که ما حدود 9000 سال عمر داریم تجربه بالینی نشان می دهد که آنها می توانند کار کنند. و همچنین در جامعه حرفه ای متخصصان درد اجماع دارید - نه تنها در ایالات متحده ، بلکه در کانادا و انگلیس و سایر کشورها در اروپا. شما اجماعی دارید که بر اساس داده های موجود و مشاهدات موجود تکامل یافته است.

مسئله اصلی این است که ، اجازه دهید بحث در مورد اینکه آیا بیماران هرگز به مواد افیونی مبتلا می شوند ، متوقف شویم و بحث در مورد اینکه چه کسی باید آنها را بدست آورد شروع کنیم و چگونه به روشی برای بهینه سازی نتایج تجویز می کنید.

س: البته حتی در مواقعی که داروها م workثر هستند ، بیماران همیشه آنها را مصرف نمی کنند.

پاسخ: در 20 سال گذشته ، همه این فرمولاسیون های جدید با انتشار اصلاح شده وجود داشته است ، بنابراین اکنون داروهای یک بار در روز ، دو بار در روز ، وصله هایی وجود دارد که سه روز طول می کشد ، همه برای درمان درد مزمن.

بنابراین شما فکر می کنید که انطباق آسان تر است ، زیرا راحت تر است و از برخی جنبه ها درست است. اما ما فقط در اینجا کمی مطالعه کردیم ، که هنوز آن را به طور کامل تجزیه و تحلیل نکرده و منتشر نکرده ایم ، و آنچه در گروه ما کشف کردیم این بود: تقریباً در 100 بیمار ، حدود 50٪ غیر پیرو بودند و اکثریت قریب به اتفاق آن گروه خسته کننده بود.

این س questionsالاتی را به وجود می آورد: چرا آنها کم کاری می کنند؟ آیا آنها می ترسند؟ یا آیا عوارض جانبی دارند؟ آیا پول است؟

نکته اصلی این است که ، اکثر بیماران مانند آنها در خارج از کشور عمل نمی کنند ، اکثر بیماران شما را تحت فشار قرار می دهند تا مقدار کمتری بدهید ، یا هر آنچه را که تجویز می کنید مصرف نمی کنند. آنها علاقه ای به سو abuse استفاده ندارند ، آنها علاقه دارند از این چیزها پیاده شوند!