چگونه می توان شرکت بیمه خود را برای پرداخت مطالبه رد شده پرداخت کرد

درخواست تجدیدنظر در مورد ادعای انکار شده دردسرآفرین است ، اما کمی عزم راسخ - و آمادگی - بسیار طول می کشد. (ISTOCKPHOTO) ادعاهای بیمه رد شده - حتی برای مراقبت هایی که به نظر واضح ضروری به نظر می رسند - متأسفانه اتفاقات خیلی عادی هستند. اگر ادعای شما رد شد ، اولین قدم این است که با شرکت بیمه خود تماس بگیرید. گرچه همیشه این احتمال وجود دارد که انکار یک سوerstand تفاهم تأسف بار و بی ضرر باشد ، اما امید خود را برای یک راه حل آسان جلب نکنید. افرادی که ادعاهای بیمه درمانی را به طور حرفه ای مدیریت می کنند ، اصطلاحی برای سرخوردگی از تلاش برای کمک گرفتن از خطوط خدمات مشتری دارند: 1-800-HELL.

اگر نمی توانید با گفتگو با بیمه خود ، خواسته خود را تأمین کنید شرکت از طریق تلفن ، تصور نکنید که اولین "نه" شما نهایی است. شما حق قانونی دارید که از تصمیم شرکت تجدیدنظر کنید ، و منابعی برای کمک به شما در دسترس است. شما باید به خودتان نیز کمک کنید. نانسی Davenport-Ennis ، بنیانگذار و مدیر عامل شرکت ، می گوید: "با بسیاری از برنامه های مهم بهداشتی ، رد کردن پوشش در اولین ارسال معمول است ، بنابراین اگر بیماران تمایلی به روند تجدیدنظر نداشته باشند ، در نهایت پرداخت می کنند." بنیاد حامی بیمار ، یک سازمان غیرانتفاعی است که به نمایندگی از بیمارانی که ادعاهای بیمه درمانی آنها رد شده است طرفداری می کند.

صفحه بعدی: تهیه درخواست تجدیدنظر

شرکت های بیمه خطاهایی ایجاد می کنند ، بنابراین ریزه کاری های مربوط به خط مشی شما. (ISTOCKPHOTO) اگر تصمیم به درخواست تجدیدنظر در مورد ادعای رد شده دارید ، سریعاً اقدام کنید. بیمه گر شما ممکن است برای شروع فرجام خواهی محدودیت های زمانی - غالباً 30 یا 40 روز پس از انکار - را تعیین کند. ابتدا باید از طریق نامه الکترونیکی معتبر از شرکت درخواست انکار کتبی را شروع کنید ، که به طور کامل دلایل انکار را توضیح می دهد و به شما کمک می کند تا یک رد مخالفت را تنظیم کنید.

تهیه درخواست تجدید نظر - بعدی قدم این است که استدلال خود را در مورد اینکه چرا ادعای شما احترام گذاشته می شود ، مشخص کنید. ابتدا سیاست خود را با دقت بخوانید تا مشخص کنید دقیقاً کدام روش های درمانی تحت پوشش هستند و کدام یک از این موارد نیستند. غیر معمول نیست که شرکت های بیمه پوشش درمانی را که به صراحت در بیمه نامه گنجانده شده است ، انکار می کنند.

"شرکت های بیمه اغلب مرتکب خطا می شوند" ، Davenport-Ennis می گوید. "ما در سال 2005 از تمام مواردی که کار کرده بودیم یک حسابرسی انجام دادیم و دریافتیم که 96٪ ادعاهای رد شده توسط نماینده طرح کاملاً منافع را پوشش می دهد. در یک مورد ، یک زن یک جعبه اسکناس آورد که قبل از مرگ شوهرش خیلی خیلی بیمار شده بود. ما از آنها حسابرسی کردیم و دریافتیم که وی بیمارستان خود را بیش از 70 هزار دلار پرداخت کرده است. در نهایت هزینه بیمار جبران شد. "

در این مرحله شما باید پزشک خود را به خدمت بگیرید ، که ممکن است بتواند به شما در نوشتن نامه تجدید نظر کمک کند. در واقع ، برخی ادعاهای رد شده با تغییر در نحوه صورتحساب قابل حل هستند. اگر بیمه گر شما بخشی از پرداخت هزینه کولونوسکوپی را رد کرده است ، به عنوان مثال با زبان مندرج در بیمه نامه و همچنین کارمندان پزشکتان مشورت کنید. کولونوسکوپی ها اگر بخشی از معاینه باشند ممکن است کاملاً تحت پوشش برنامه شما قرار بگیرند ، اما اگر برای اهداف تشخیصی استفاده شوند ، تا حدی تحت پوشش قرار می گیرند. بخش صورتحساب پزشکان شما ممکن است بتواند صورتحساب را تغییر داده و مجدداً ارسال کند.

صفحه بعدی: یافتن راهنمای دیگر یافتن راهنمای دیگر
اگر پزشک شما نتواند به شما در حل ادعای رد شده کمک کند ، منابع دیگری وجود دارد که برای کمک می توان ضربه زد. اگر بیمه درمانی از کارفرمای خود دریافت می کنید ، با بخش منابع انسانی تماس بگیرید و شرایط خود را توضیح دهید. برخی از شرکت ها مدیر پرونده دارند که می تواند به شما در درخواست تجدید نظر کمک کند.

دولت همچنین کمک هایی را ارائه می دهد. بخش های بیمه در بسیاری از ایالت ها دفاتر مستقل دادگستری را تأمین مالی می كنند یا كمك اداری برای شهروندانی كه با ادعاهای دشوار سر و كار دارند ارائه می دهند. در سطح فدرال ، اداره امنیت مزایای کارکنان وزارت کارگران ایالات متحده دارای کارکنان مشاوران سود است که می توانند به شما در درک یا دستیابی به مزایای شما کمک کنند.

سازمان های غیرانتفاعی گزینه دیگری است. در سال 1996 ، Davenport-Ennis بنیاد وکیل مدافع بیمار را پس از آنکه وی و همسرش بیش از 200000 دلار برای پرداخت صورتحساب پزشکی یک دوست صمیمی مبتلا به سرطان پستان که شرکت بیمه از پرداخت کامل هزینه های دوره درمانی گران وی خودداری کرد ، تأسیس کردند. (این دوست در نهایت جان خود را به دلیل بیماری از دست داد.) از آن زمان ، این بنیاد به بیش از 21 میلیون بیمار مزمن کمک کرده است تا با شرکت های بیمه خود مبارزه کنند یا در صورت عدم بیمه ، به دنبال برنامه های درمانی رایگان یا مقرون به صرفه باشند. Davenport-Ennis می گوید: "ما به عنوان یک رابط فعال بین بیمار و بیمه گر او ، کارفرما و / یا طلبکاران او عمل می کنیم." بیماران سرطانی (که در ابتدا کانون توجه سازمان بودند) حدود 60٪ از مشتریان آن را تشکیل می دهند ، اما این بنیاد اکنون خدمات خود را به کسانی که با هر بیماری پزشکی طولانی مدت ، از جمله سکته مغزی و آرتروز ، درگیر هستند ، ارائه می دهد. اوتیس براولی ، مدیر ارشد پزشکی انجمن سرطان آمریکا می گوید: "آنها در تماس با شرکت های بیمه و مذاکره بسیار بسیار خوب هستند."

پیمایش در فرآیند تجدیدنظرخواهی
یکی از جنبه های بسیار ارزشمند این مدافعان بالقوه این است که آنها می توانند به شما کمک کنند استدلال خود را به زبان صحبت شده توسط شرکت های بیمه ترجمه کنید. احساسات و استرسی که بیماران با بیماری های جدی (و خانواده های آنها) هنگام مواجهه با ادعای انکار شده تجربه می کنند ، اغلب نتیجه مثبتی ندارد که به درخواست تجدید نظر منتقل شود.

شونا هاتفیلد ، مدیر پرونده در بنیاد مدافع بیمار ، به وی می گوید داستان یک مرد در کارولینای شمالی که در اواسط عمل جراحی بود و نیمی از کبد سرطانی خود را برداشته بودند ، هنگامی که بیمه سلامت وی ​​با اتاق عمل تماس گرفت و اعلام کرد که این امر اجازه پیشگیری از جراحی را ندارد. جراح بسیار خشمگین بود - "به آنها بگویید من بافت سرطانی را دوباره به بیمار نمی آورم!" او سر و صدا کرد - که نامه تجدیدنظر به اضافه 120 صفحه را از طرف مرد تنظیم کرد. دو هفته بعد ، شرکت بیمه حکمی صادر کرد: تکذیب شد. هاتفیلد می گوید: "بیمار نامه ای بسیار بسیار احساسی ارسال کرد -" اوه ، خدای من ، می میرم و من پول ندارم که برای این کار هزینه کنم. " "ما بی احساس بودیم. ما فقط به عنوان یک مسئله قرارداد به آن نگاه کردیم. ما یک درخواست تجدیدنظر 29 صفحه ای مختصر نوشتیم که استدلال می کنیم درمان روش استانداردی برای این بیماری است. ' این ادعا پرداخت شده است.

صفحه بعدی: سازماندهی خود را حفظ کنید هنگام تجدیدنظر در مورد ادعای رد شده ، مهم است که تا آنجا که می توانید خونسرد ، خونسرد و جمع شده باشید. همانطور که در فرایند درخواست تجدیدنظر حرکت می کنید ، این نکات به شما کمک می کند تا تمرکز خود را حفظ کرده و شانس موفقیت خود را به حداکثر برسانید:

تسلیم نشوید - حتی در صورت انکار مکرر ، تصمیم قاطعانه بهترین نتیجه را دارد. دکتر برلولی می گوید: "از نظر من ، اگر افراد برای درمان دارویی مبتنی بر شواهد درخواست معالجه معقول داشته باشند ، شرکت بیمه در صورت استقامت مردم بسیار هزینه می کند." "غالباً ، اگر شرکت بیمه نه بگوید ، این امر به این دلیل است که آنها شرایط را درک نکرده اند یا شرکت بیمه فکر کرده است که این درمان اثبات نشده است." - پری به پرونده یک زن اوهایو استناد می کند که هنگامی که به جنگ با شرکت بیمه خود رفته است از پوشاندن لوازم آزمایش دیابت برای دخترش خودداری کرد. او پرونده خود را به رئیس شرکت منتقل کرد - که ، همانطور که مشخص شد ، او نیز یک دختر مبتلا به دیابت داشت. "او گفت ،" منظور شما چیست كه ما این موضوع را پوشش نمی دهیم؟ "پری به یاد می آورد. در پایان ، ادعای زنان تحت پوشش قرار گرفت.