چگونه می توان تجدید نظر در Medicare را به دست آورد

دلایل تجدیدنظر خواهی
روند تجدیدنظر خواهی
مراحل اصلی Medicare
مراحل مربوط به قسمت C و قسمت D
درخواست تجدیدنظر سریع
نکاتی برای برنده شدن
غذای آماده

اگر با مجازات ، هزینه اضافی یا تصمیم برای عدم پوشش هزینه های خود در Medicare مخالف هستید مراقبت ، شما حق تجدیدنظر خواهی دارید.
طرح های اصلی Medicare (قسمتهای A و B) ، Medicare Advantage (قسمت C) و Medicare Part D هر یک دارای سطح تجدیدنظر مختلفی هستند.
اطلاعیه های Medicare باید مهلت ها و اسنادی را که در پرونده شما اعمال می شود به شما اطلاع دهند.
می توانید در پرونده تجدیدنظر خود از پزشک ، اعضای خانواده ، وکلا یا مدافعان خود کمک بگیرید.

شما بعنوان یک ذینفع Medicare از حقوق خاصی برخوردار هستید. یکی از آنها حق درخواست تجدیدنظر در مورد تصمیم Medicare است که فکر می کنید ناعادلانه است یا سلامتی شما را به خطر می اندازد.

روند تجدیدنظر در مدیکر دارای چندین سطح است. گرچه این فرآیند ممکن است زمان بر باشد ، اما چندین فرصت برای توضیح موقعیت شما و ارائه اسناد برای تهیه پشتیبان از ادعای شما فراهم می کند.

در این مقاله ، مراحل درخواست تجدیدنظر ، مراحل ثبت درخواست تجدیدنظر و نکاتی برای برنده شدن درخواست تجدیدنظر شما را مرور خواهیم کرد.

چه زمانی باید درخواست تجدیدنظر کنم مدیکر؟

مدیکر تصمیم می گیرد که کدام خدمات ، داروها و تجهیزات تحت پوشش قرار گیرند. با این حال ، ممکن است همیشه با تصمیمات Medicare موافق نباشید.

اگر Medicare از تحت پوشش قرار دادن مراقبت ها ، داروها یا وسایلی که فکر می کنید پزشکی و پزشکی شما ضروری هستند ، امتناع ورزید ، می توانید درخواست تجدیدنظر کنید.

همچنین ممکن است بخواهید درخواست تجدیدنظر کنید. اگر مدیکر تصمیم به جریمه ثبت نام دیرهنگام یا اضافه پرداخت حق بیمه از شما گرفت.

شما ممکن است فرمی به نام "اعلامیه عدم پوشش" از طریق مزیت پیش پرداخت (ABN) دریافت کنید. این فرم معمولاً از طرف ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی شما ارائه می شود و به شما اجازه می دهد تا بدانید که شما - نه Medicare - مسئول پرداخت هزینه خدمات یا تجهیزات هستید.

بسته به نوع ارائه دهنده آن ، این اطلاعیه ممکن است نام دیگری داشته باشد.

گاهی اوقات ، ممکن است Medicare به شما اطلاع دهد که پوشش خدمات ، دارو یا قطعه را رد می کند. بعد از دریافت آن سرویس ، دارو یا قطعه ای از تجهیزات.

در این حالت ، شما یک اخطار خلاصه Medicare دریافت خواهید کرد ، که به شما اطلاع می دهد که Medicare منافع دریافتی شما را به طور کامل پوشش نداده است.

علاوه بر اینکه به شما Medicare می گویید خدمات شما را پوشش نمی دهد یا آنها را پوشش نداده است ، این اسناد باید دلایل تصمیم Medicare را توضیح دهند. همچنین در صورت مخالفت با تصمیم یا تصور اینکه خطایی رخ داده است ، باید دستورالعمل تجدیدنظر در مورد تصمیم را دریافت کنید.

روند درخواست تجدیدنظر در مدیکر چگونه است؟

اگر مخالف هستید با عزم Medicare ، شما چندین شانس برای حل تعارض دارید. پنج سطح درخواست تجدیدنظر برای خدمات تحت Medicare اصلی وجود دارد و ادعای شما توسط چندین سازمان مستقل مختلف قابل شنیدن و بررسی است.

در اینجا مراحل فرجام خواهی وجود دارد:

سطح 1. درخواست تجدیدنظر شما توسط پیمانکار اداری Medicare بررسی می شود.
سطح 2. درخواست تجدیدنظر شما توسط یک پیمانکار مستقل واجد شرایط بررسی می شود.
سطح 3. درخواست تجدیدنظر شما توسط اداره جلسات دادرسی و تجدیدنظر درمورد مدیکر.
سطح 4. درخواست تجدیدنظر شما توسط شورای استیناف مدیکر بررسی می شود.
سطح 5. دادخواست تجدیدنظر شما توسط دادگاه منطقه ای فدرال بررسی می شود.

همانطور که مشاهده می کنید ، اگر درخواست تجدیدنظر شما برای اولین بار موفقیت آمیز نبود ، می توانید به مراحل بعدی ادامه دهید. با این حال ، ممکن است صبر و استقامت لازم باشد. خبر خوب این است که اگر به مرحله تجدید نظر در سطح سوم بروید ، شانس موفقیت شما بسیار بیشتر است.

در هر سطح تصمیم گیری ، دستورالعمل هایی برای نحوه رفتن به سطح بعدی اگر با جدیدترین تصمیم مخالف هستید ، درخواست تجدید نظر کنید. این دستورالعمل ها شامل اطلاعاتی در مورد مکان ، زمان و نحوه انتقال به مرحله تجدیدنظر بعدی است.

مراحل ثبت درخواست تجدیدنظر برای Medicare اصلی چیست؟

بعد از این که درخواست کردید اخطار دریافت کردید که Medicare Part A یا Medicare Part B هزینه چیزی را که شما نیاز دارید پرداخت نکرده است یا پرداخت نخواهد کرد ، می توانید روند تجدیدنظر را شروع کنید.

در مرحله بعدی ، ما شما را در هر مرحله از مراحل راهنمایی خواهیم کرد.

مرحله 1

یک درخواست کتبی ارائه دهید و از مدیکر بخواهید در تصمیم خود تجدید نظر کند.

می توانید این کار را با نوشتن نامه یا تشکیل فرم درخواست تعیین مجدد با پیمانکار اداری Medicare در منطقه خود انجام دهید. آدرس باید در اطلاعیه خلاصه Medicare شما ذکر شود.

اگر نامه ای ارسال کردید ، اطلاعات زیر را در درخواست خود وارد کنید:

نام و آدرس خود را
شماره مدیکر خود را (همانطور که در نشان داده شده است کارت مدیکر)
مواردی که می خواهید مدیکر برای آن بپردازید و تاریخ دریافت خدمات یا مورد
نام نماینده شما اگر کسی به شما کمک کند ادعای خود را مدیریت کنید
توضیحی دقیق درباره اینکه چرا Medicare باید هزینه خدمات ، دارو یا کالایی را پرداخت کند

مرحله 2

شما باید ظرف 60 روز از طریق اخطار تعیین مجدد Medicare پاسخی دریافت کنید.

اگر پیمانکار اداری مدیکر ادعای شما را رد کرد ، می توانید به مرحله تجدیدنظر در مرحله بعدی بروید. در اعلان تعیین مجدد شما ، دستورالعمل های ثبت این درخواست تجدیدنظر ذکر می شود.

مرحله 3

می توانید درخواست تجدیدنظر سوم را با پیمانکار مستقل واجد شرایط در منطقه خود مطرح کنید. شما باید این کار را در طی 180 روز از تاریخی که در اعلامیه تعیین مجدد نشان داده شده است ، انجام دهید.

در صورت لزوم پرونده پزشکی را به روز کنید و درخواست خود را برای تجدید نظر به صورت کتبی ارائه دهید. می توانید از فرم درخواست تجدید نظر در مدیکر استفاده کنید یا نامه ای را به آدرس نشان داده شده در اعلامیه تعیین مجدد مدیکر خود ارسال کنید.

مرحله 4

شما باید ظرف 60 سال از طرف پیمانکار مستقل واجد شرایط پاسخ دهید. روزها. اگر آنها به نفع شما تصمیم نگرفتند ، می توانید قبل از قاضی دادگستری یا دادرسی در دفتر جلسات رسیدگی به تجدید نظر و تجدید نظر در دادرسی ، درخواست جلسات دادرسی کنید.

در صورت عدم بازگشت پیمانکار مستقل واجد شرایط تصمیمی برای شما در بازه زمانی 60 روزه ، می توانید ادعای خود را به دفتر جلسات دادرسی و تجدید نظر در مدیکر افزایش دهید.

در این حالت ، شما باید از طرف پیمانکار مستقل واجد شرایط اخطار دریافت کنید تا به شما اطلاع دهد که درخواست تجدیدنظر شما در مدت زمان تعیین شده تصمیم گیری نمی شود. >

دفتر رسیدگی و تجدید نظر در Medicare باید ظرف 90 تا 180 روز تصمیم گیری کند. اگر با تصمیم موافق نیستید ، می توانید برای بررسی توسط شورای تجدیدنظر در مدیکر اقدام کنید.

شما باید درخواست را کتباً ارسال کنید یا درخواست بازبینی در تصمیم قاضی حقوق اداری (ALJ) را ظرف 60 روز از تصمیم دفتر جلسات دادرسی و تجدیدنظر در زمینه پزشکی ارائه دهید.

همچنین می توانید درخواست تجدیدنظر خود را به صورت الکترونیکی مطرح کنید.

مرحله 6

اگر تصمیم شورای استیناف مدیکر به نفع شما نیست ، می توانید پرونده خود را به قاضی دادگاه منطقه فدرال ارائه دهید. مبلغی که از مدیکر پرداخت می کنید باید مبلغ تعیین شده ای را برای ادامه دادخواست در دادگاه تأمین کند.

اگر شورا به شما اطلاع دهد که نمی تواند در مدت زمان مورد نیاز تصمیم گیری کند ، می توانید پرونده خود را به دادگاه فدرال افزایش دهید.

برای فرجام خواهی به مرحله بعدی ، باید ظرف 60 روز از زمان تصمیم شورا در دادگاه فدرال شکایت کنید.

توجه داشته باشید که در هر مرحله از مراحل تجدیدنظر ، Medicare ممکن است تلاش کند با شما به توافق برسد.

در اینجا یک راهنمای سریع برای روند تجدیدنظر برای ادعاهای اصلی Medicare وجود دارد:

مراحل درخواست تجدیدنظر برای قسمت C و قسمت D چیست؟

Medicare Part C (Medicare Advantage) و Medicare Part D برنامه های بیمه خصوصی هستند. هنگام ثبت نام در این برنامه ها ، باید راهنمایی دریافت کرده باشید که در مورد حقوق و روند تجدیدنظر شما را آگاه کند.

می توانید با این راهنما مشورت کنید یا با مدیر برنامه خود صحبت کنید تا جزئیات مربوط به نحوه انجام مراحل تجدیدنظر برای برنامه خاص خود را بدست آورید.

در اینجا یک نمای کلی از چگونگی روند تجدیدنظر برای Medicare Advantage و قسمت D آورده شده است:

چگونه می توانم درخواست تجدیدنظر سریع را ارائه دهم؟

اگر سلامتی شما خوب است با فرایند تجدیدنظر طولانی تر آسیب دیده ، می توانید درخواست تجدیدنظر سریع (سریع) را درخواست کنید. ما در صورت نیاز به درخواست تجدیدنظر سریع ، دو سناریو معمول را مرور خواهیم کرد.

اگر مراقبت شما پایان می یابد

اگر متوجه شده اید که یک بیمارستان ، یک مرکز پرستاری ماهر است ، آژانس بهداشت در منزل ، مرکز توانبخشی یا تسهیلات پذیرایی در حال پایان دادن به مراقبت های شما هستند ، شما حق دارید فرایند تجدیدنظر سریع تری داشته باشید.

دولت فدرال قبل از پایان خدمات شما را ملزم می کند بیمارستان ها و سایر مراکز بستری در بیمارستان به شما اطلاع دهند.

به محض اطلاع از ترخیص شدن ، با سازمان ارتقا Quality کیفیت مراقبت از ذینفع و خانواده محوری (BFCC-QIO) تماس بگیرید. اطلاعات تماس و دستورالعمل های مربوط به درخواست تجدیدنظر در این اطلاعیه گنجانده شده است.

اگر در بیمارستان تحت معالجه هستید ، باید تا تاریخ ترخیص خود درخواست تجدیدنظر سریع کنید.

هنگامی که به پیمانکار مستقل واجد شرایط اطلاع داده شد که می خواهید در مورد تصمیم گیری برای پایان دادن به مراقبت خود تجدیدنظر کنید ، شرایط شما را بررسی کرده و تصمیم گیری می کند ، معمولاً ظرف 24 ساعت. اگر پیمانکار مستقل واجد شرایط به نفع شما تصمیم نگیرد ، برای یک روز اضافی در تاسیسات هزینه ای از شما دریافت نمی شود.

می توانید رد اعتراض کنید ، اما باید تا ساعت 12:00 درخواست تجدیدنظر کنید. در روز بعد از تصمیم گیری.

اگر از مراقبت شما کاسته می شود

اگر در یک مرکز پرستاری ماهر یا یک آژانس بهداشت در خانه تحت درمان هستید ، ممکن است این مرکز به شما اطلاع دهد شما که مدیکر برای بخشی از مراقبت های شما هزینه ای پرداخت نخواهد کرد ، و آنها قصد دارند خدمات شما را کاهش دهند.

در صورت بروز چنین مشکلی ، یکی از موارد زیر را دریافت خواهید کرد:

اعلامیه عدم پوشش Medicare

اگر برنامه Medicare Advantage دارید ، باید با برنامه خود تماس بگیرید و دستورالعمل های مربوط به ثبت درخواست تجدیدنظر فوری را دنبال کنید.

اگر Medicare اصلی دارید ، سه گزینه پیش رو دارید:

درخواست "صورتحساب تقاضا" کنید. همان جایی است که شما همچنان مراقبت می کنید تا زمانی که ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی ، Medicare را محاسبه می کند و Medicare پوشش خود را رد می کند. اگر Medicare خدمات درمانی شما را پوشش نمی دهد ، می توانید مراحل درخواست تجدیدنظر را شروع کنید.
برای ادامه مراقبت خود از جیب پرداخت کنید.
به ارائه دهنده فعلی خود پایان دهید و ارائه دهنده دیگری پیدا کنید برای درمان شما

یک آژانس بهداشتی در منزل ممکن است درخواست شما را برای قبض تقاضا رد کند اگر:

پزشک فکر می کند دیگر نیازی به مراقبت ندارید.
آنها پرسنل کافی برای ادامه درمان شما ندارند.
اینکه در خانه خودتان معالجه شوید برای شما ایمن نیست.

بهترین نکات برای جلب درخواست تجدیدنظر من چیست؟

اگر فکر می کنید به طور ناعادلانه از دسترسی به مراقبت های بهداشتی مورد نیاز خود محروم شده اید ، باید از حق خود استفاده کنید درخواست. برای افزایش شانس موفقیت خود ، ممکن است بخواهید نکات زیر را امتحان کنید:

نامه های انکار را با دقت بخوانید. هر نامه انکار باید دلایل رد ادعای شما توسط مدیکر یا هیئت تجدیدنظر را توضیح دهد. اگر نامه یا دلایل را نمی فهمید ، با 800-MEDICARE (800-633-4227) تماس بگیرید و توضیحاتی را بخواهید. نامه های انکار همچنین شامل دستورالعمل هایی در مورد نحوه طرح درخواست تجدیدنظر شما هستند.
از تهیه کنندگان خدمات بهداشتی خود برای تهیه درخواست تجدید نظر خود کمک بگیرید. می توانید در نامه ای که می توانید همراه با درخواست تجدیدنظر ارائه دهید ، از پزشک یا ارائه دهنده خدمات بهداشتی بخواهید تا شرایط ، شرایط یا نیازهای شما را توضیح دهد. همچنین می توانید از ارائه دهندگان خدمات بهداشتی خود بخواهید که هرگونه مستندات پشتیبانی کننده ادعای شما را به شما ارائه دهند.
اگر به کمک نیاز دارید ، تعیین نماینده خود را در نظر بگیرید. یک وکیل ، دوست ، پزشک ، وکیل یا یکی از اعضای خانواده می توانند به شما در مدیریت درخواست تجدیدنظر کمک کنند. اگر می خواهید در تهیه درخواست تجدید نظر در Medicare خود کمک کنید ، باید فرم انتصاب نماینده را تکمیل کنید. اگر کتباً با مدیکر ارتباط برقرار کردید ، نماینده خود را در نامه یا ایمیل نام ببرید.
بدانید که می توانید وکالت قانونی بگیرید. اگر پرونده شما فراتر از یک درخواست تجدیدنظر اولیه است ، ممکن است ایده خوبی باشد که با وکیلی که روند تجدیدنظر در Medicare را می فهمد همکاری کنید تا منافع شما به درستی نمایانده شود.
اگر اسنادی را ارسال می کنید ، آنها را از طریق نامه معتبر ارسال کنید. می توانید یک برگه برگشت درخواست کنید ، تا سابقه درخواست تجدیدنظر از طرف مدیکر را داشته باشید.
هرگز تنها نسخه خود از سند را برای مدیکر ارسال نکنید. کپی کلیه اسناد مهم را برای سوابق خود نگه دارید.
تمام تعاملات را ثبت کنید. اگر با نماینده Medicare صحبت می کنید ، تاریخ ، زمان و اطلاعات دریافت شده در هنگام تماس را برای سوابق خود ثبت کنید.
تقویم یا جدول زمانی ایجاد کنید. از آنجا که هر مرحله از فرجام خواهی مهلت های خاص خود را دارد ، ممکن است ردیابی هر یک از آنها در یک تقویم کمک کند. اگر مهلتی را از دست بدهید ، درخواست تجدیدنظر شما رد یا رد می شود. اگر دلیل خوبی برای تمدید مهلت وجود دارد ، می توانید برای تمدید دلیل خوب اقدام کنید.
پیشرفت خود را دنبال کنید. اگر درخواست تجدیدنظر شما پیش دفتر جلسات رسیدگی و تجدید نظر در Medicare است ، می توانید وضعیت درخواست تجدیدنظر خود را در اینجا بررسی کنید.
تسلیم نشوید. تجدیدنظر در مدیکر وقت و حوصله می خواهد. بیشتر افراد پس از انکار اول تلاش خود را متوقف می کنند.

اگر در مورد درخواست تجدید نظر در Medicare س questionsالی دارید یا به کمک نیاز دارید ، می توانید برای مشاوره بی طرفانه با برنامه کمک های بیمه خدمات درمانی ایالتی خود تماس بگیرید. این سرویس رایگان است و توسط داوطلبان محلی آموزش دیده ارائه می شود.

نحوه تحویل

در مورد Medicare شما از حقوق و حمایت برخوردار هستید. اگر با تصمیمی که توسط Medicare اصلی ، طرح Medicare Advantage یا برنامه دارویی نسخه Medicare Part D شما موافقت نمی کنید ، می توانید تجدیدنظر کنید.

برنامه های مدیکر دارای پنج سطح فرجام خواهی هستند ، از یک درخواست ساده تا تجدیدنظر ، تا یک دادخواست در دادگاه فدرال.

باید مهلت مقررات و دستورالعمل های تجدیدنظر ارائه شده در هر اطلاعیه ای را با دقت دنبال کنید. اگر مهلت های قانونی را از دست ندهید یا اسنادی را برای تهیه نسخه پشتیبان از ادعای خود ارائه نکنید ، ادعای شما رد یا رد می شود.

شما مجاز هستید نماینده ای برای کمک به شما در پرونده سازی و مدیریت فرجام خواهی خود تعیین کنید. درخواست کمک کنید ، به خصوص اگر یک وضعیت سلامتی مانع از اختصاص وقت کافی به روند تجدیدنظر شود.

تشکیل درخواست تجدید نظر در Medicare ممکن است زمانبر باشد و تصمیم گیری ها ممکن است ماه ها طول بکشد. در نهایت ، روند درخواست تجدیدنظر به شما کمک می کند تا از حقوق شما محافظت کند و اطمینان حاصل کنید که مراقبت هایی را که فکر می کنید شما و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود نیاز دارید.

اطلاعات موجود در این وب سایت ممکن است در تصمیم گیری شخصی در مورد بیمه به شما کمک کند ، اما هدف آن ارائه مشاوره در مورد خرید یا استفاده از هرگونه بیمه یا محصولات بیمه نیست. Healthline Media به هیچ وجه تجارت بیمه را انجام نمی دهد و به عنوان یک شرکت بیمه یا تولید کننده در حوزه قضایی ایالات متحده مجوز ندارد. Healthline Media هیچ شخص ثالثی را که ممکن است تجارت بیمه را انجام دهد توصیه یا تأیید نمی کند.